14.09.2025 г.
Овладява се с навременна диагноза и адекватното лечение
Два типа артрит са причина много хора по света да страдат от сериозни болки и влошено качество на живот - инфекциозен и реактивен.
Инфекциозният се причинява от бактериална, вирусна или гъбична инфекция, която навлиза в ставата и причинява възпаление. Реактивният е възпалително заболяване, което възниква в отговор на инфекция другаде в тялото, обикновено в червата, пикочните пътища или гениталиите, а не е директно причинено от бактерии в ставите. За тези малко познати състояния, както и за причините, диагностиката и лечението на артрита като цяло - в интервюто с ревматолога д-р Александър Ангелов.
Визитка
♦ Д-р Александър Ангелов завършва Медицинския университет в София и специализира ревматология в УМБАЛ "Св. Иван Рилски" в София. През 2024 г. успешно защитава дисертация за сърдечносъдовия риск при артрит и придобива образователната и научната степен "доктор". Сертифициран е от Европейската лига срещу ревматизма (EULAR) за образно-диагностични методики, има и множество други международни сертификати. Част е от екипа специалисти на МБАЛ "Бургасмед" в Бургас. Има множество международни публикации в сферата на ревматологията, COVID-19 и анатомията на човека.
- Д-р Ангелов, често чуваме да казват: "Ох, артритът ми пак се обажда". В какво се състои това "обаждане" и има ли за него конкретна причина?
- Промените в атмосферното налягане, понижените температури и повишената влажност са свързани с усилване на болката и сковаността при пациенти с артрит. Механизмите не са напълно изяснени, но се предполага, че спадът в атмосферното налягане води до минимално разширяване на ставната капсула, което може да увеличи механичното дразнене на болковите рецептори в увредените или възпалени стави. Това е особено изразено при вече структурно компрометирани стави. Ниските температури и високата влажност също корелират с по-силна болка и скованост, вероятно поради промени във вискозитета на синовиалната течност и периферната вазоконстрикция - свиването на кръвоносните съдове.
Обездвижването води до натрупване на възпалителни медиатори и засилва сутрешната скованост, докато физическото претоварване може да предизвика микротравми и временна декомпенсация на ставната функция, което също усилва болката. Хроничното възпаление поддържа персистираща сензитизация на периферните и централни ноцицептори (свободни нервни окончания, които могат да приемат механични, топлинни и химични стимули), което прави ставите по-чувствителни към външни фактори, включително метеорологични промени.
- Кои са причините за появата на двата вида артрит – инфекциозният и реактивният?
- Инфекциозният артрит възниква в резултат на директно навлизане на микроорганизми в ставната кухина, най-често по кръвен път от огнище на инфекция в друга част на тялото, след травма, хирургична интервенция или инжекционни процедури. Рискови фактори включват отслабена имунна система, диабет, хронична бъбречна недостатъчност, алкохолизъм, наличие на ставна протеза или скорошни инвазивни манипулации. Социалните условия, лошата хигиена, полови контакти, злоупотребата с интравенозни наркотици също повишават риска.
Инфекциозният артрит се лекува с насочена антибиотична терапия и, при нужда, хирургична евакуация на гной.
Реактивният артрит се проявява след прекарана инфекция, като бактериални причинители най-често са хламидия трахоматис, салмонела, уреаплазма, шигела, трепонема, а от вируси парвовирус B19, КОВИД, грип, хепатит B и C, HIV, алфавируси, рубела. В този случай ставата не е инфектирана директно.
Смята се, че при генетично предразположени индивиди, особено носители на HLA-B27, имунната система реагира прекомерно на остатъчни антигени, което води до възпаление. Реактивният артрит често има самоограничаващ се ход, но при някои пациенти изисква дългосрочна терапия за контрол на възпалението.
- Кои са съвременните методи на диагностика на артрит?
- Съвременната диагностика на артрита изисква интегриран подход, комбиниращ клинична оценка, лабораторни и образни изследвания с висока чувствителност и специфичност. Най-широко използваните образни методи са ставната ехография с доплер, магнитно-резонансната томография (ЯМР), компютърна томография (КТ) и рентгенографията. Ехографията и ЯМР са особено ценни за ранно откриване на костен и вътреставен оток, възпаление на ставната мембрана и ерозии, които често предхождат рентгенлогичните промени.
Лабораторната диагностика включва възпалителни маркери като С-реактивен протеин (CRP) и скорост на утаяване на еритроцитите (СУЕ), както и имунологични маркери – ревматоиден фактор (RF), антинуклеарни антитела (ANA) и антитела срещу цитрулинирани пептиди (ACPA) като anti-CCP и anti-MCV. Този мултимодален подход е в съответствие със съвременните международни стандарти и се прилага в специализираните центрове, включително и в нашата болница.
- Лечими ли са инфекциозният и реактивният артрит и кои са най-актуалните методи?
- Да, при своевременна диагноза и адекватно лечение и двата вида могат да бъдат овладени успешно. Инфекциозният (септичен) артрит изисква незабавно започване на прицелно антибиотично лечение, базирано на микробиологичен анализ на синовиалната течност и чувствителността на изолирания патоген. Преди началото на антибиотиците по възможност се извършва аспирация на ставната течност за микробиологично изследване. В болница „Бургасмед“ тези процедури се извършват под ехографски контрол.
Емпиричната антибиотична терапия започва веднага при съмнение за септичен артрит и се коригира след получаване на резултатите. Продължителността на терапията обикновено е между две и шест седмици, като се предпочита преминаване към перорални антибиотици при стабилизиране. Провежда се повтаряща се ставна аспирация или хирургичен дренаж при наличие на гноен излив. На разположение е експертен хирургичен екип с дългогодишен опит в ставната хирургия, който поема пациентите при усложнени или напреднали случаи изискващи оперативно лечение.
Комбинацията от антимикробна терапия, прецизна образна диагностика и своевременно хирургично поведение осигурява оптимален контрол на инфекцията и минимизира риска от трайни увреждания.
При реактивен артрит първа линия са нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) за контрол на болката и възпалението. При недостатъчен ефект се прилагат интраартикуларни кортикостероидни инжекции или системни кортикостероиди. При доказана бактериална етиология като хламидия се препоръчва специфична антибиотична терапия.
При ентерогенен реактивен артрит антибиотиците не са ефективни за артритната симптоматика. Физиотерапията и ранната рехабилитация са ключови за възстановяване на функцията и предотвратяване на контрактури. При хроничен или рефрактерен ход се използват сулфасалазин или други болест модифициращи антиревматични лекарства (БМАРЛ).
Мултидисциплинарният подход е стандарт за оптимални дългосрочни резултати.
За други форми на артрит, като ревматоиден и от спектъра на спондилоартритите, включително псориатичен артрит и анкилозиращ спондилит (болест на Бехтерев) - екипът ни от ревматолози разполага с възможност за извършване на амбулаторна процедура 42. Чрез нея се подава медицинска документация за отпускане на скъпоструваща таргет синтетична или биологична терапия чрез НЗОК. Това е от особено значение за пациентите, които се нуждаят от дългосрочно и прецизно контролирано лечение, и осигурява достъп до съвременна, високоефективна терапия в съответствие с най-актуалните международни стандарти.
- До какви усложнения може да доведат двата вида артрит, ако не са диагностицирани и лекувани своевременно или са погрешно диагностицирани?
- Инфекциозният артрит е сред най-агресивните ставни състояния и при закъсняла диагноза може да доведе до бързо и необратимо разрушаване на ставния хрущял, остеомиелит, сепсис и в някои случаи дори фатален изход. Възпалителният процес в рамките на часове до дни може да причини анатомична и функционална загуба на ставата. Реактивният артрит, макар и неинфекциозен по същност, може да хронифицира, като доведе до персистиращо синовиално възпаление, ерозивни промени, деформации, скованост и инвалидизация.
Точната диференциация между инфекциозен артрит, реактивен артрит и ранни автоимунни (ревматоиден артрит) или кристални артропатии (подагра) в острия стадий изисква интегриран подход, тъй като клиничните прояви често се припокриват (фебрилитет, втрисане, болка, оток, ограничена подвижност) и са неспецифични прояви на системен възпалителен отговор.
Изключително важно е правилното разграничаване между различните видове артрит в ранната фаза на заболяването тъй като клиничната картина често е неспецифична и сходна. Много често началото на автоимунно заболяване, като ревматоиден артрит или спондилоартрит, протича с общи симптоми като повишена температура, втрисане, отпадналост и ставна болка — оплаквания, които могат да наподобяват остър инфекциозен процес.
Това не е случайно, тъй като в основата и на двата процеса лежи активация на имунната система, включително секреция на провъзпалителни цитокини и системни острофазови реакции. Именно тази патофизиологична прилика затруднява диференциалната диагноза.
- Какво трябва да е поведението на пациент, диагностициран с инфекциозен или с реактивен артрит?
- Пациент с инфекциозен артрит трябва стриктно да спазва антимикробната терапия и да бъде под активно наблюдение. В острия стадий се препоръчва щадящ режим и обездвижване на засегнатата става, последвано от внимателно раздвижване със специалист по рехабилитация. Диетата трябва да е противовъзпалителна, средиземноморската е от най-пълноценните с високо съдържание на омега-3 мастни киселини (риба, семена), антиоксиданти (плодове, зеленчуци), ограничаване на захари и алкохол. Хидратацията и сънят също играят важна роля във възстановяването.
- Доколко помагат хранителните добавки при лечението на артрит?
- Ефективността на хранителните добавки при лечение на артрит остава ограничена и противоречива според актуалните данни от клинични проучвания и систематични анализи. Най-често използваните добавки като глюкозамин, хондроитин, куркумин (екстракт от куркума), джинджифил и витамин Д показват ограничени или несигурни клинични ползи, като ефектите са предимно краткосрочни и с ниско качество на доказателствата.
Пациентските предпочитания могат да се вземат предвид, но добавките не трябва да се разглеждат като първа линия на лечение. Хранителните добавки не са доказано ефективни като основно лечение на артрит и не могат да заменят стандартната фармакологична терапия. Използването им трябва да се обсъжда индивидуално, като се отчитат възможните ползи, неясни странични ефекти, разходи и липсата на регулация и стандартизация на продуктите.
- Предотвратими ли са инфекциозният и реактивният артрит?
- Инфекциозният артрит е частично предотвратим чрез стриктно спазване на асептични техники при инвазивни процедури, ранно и адекватно лечение на бактериални инфекции, контрол на хронични заболявания (напр. диабет), както и ваксинация срещу патогени като Streptococcus pneumoniae при рискови групи.
Препоръчва се също така бързо идентифициране и лечение на инфекции на кожата, урогениталния и гастроинтестиналния тракт, за да се намали рискът от хематогенно разпространение към ставите. Реактивният артрит е по-трудно предотвратим, тъй като възниква като имунологична реакция след прекарана инфекция. Генетичната предразположеност не може да бъде модифицирана, но контролът на инфекциозните рискови фактори остава най-ефективната стратегия за превенция.
Предотвратяване на първичната инфекция чрез добра хигиена, безопасни сексуални практики, както и бързо и адекватно лечение на установени инфекции. При хламидия-индуциран реактивен артрит има данни, че ранното антибиотично лечение на инфекцията може да намали риска от развитие на артрит, но при ентерични инфекции антибиотиците не намаляват особено риска от артрит.
Първи признаци на артрит, при които човек трябва да потърси специализирана лекарска помощ:
1. Инфекциозен артрит
♦ започва остро с интензивна болка
♦ подуване
♦ зачервяване
♦ затопляне на засегнатата става, често придружени от повишена температура и обща отпадналост
Най-често се засяга само една става, обикновено голяма. Както споменах, това е спешно състояние, изискващо незабавна медицинска намеса.
2. Реактивен артрит
Обикновено се появява няколко седмици след инфекция и засяга асиметрично ставите. Характерни са допълнителни прояви като
♦ уретрит
♦ конюнктивит
♦ кожни обриви
При поява на подобни симптоми, особено след прекарана инфекция, е необходима консултация с ревматолог.
Мария ИВАНОВА
В МБАЛ „Бургасмед“ извършиха 1000-та видеогастроскопия за та...
„Бургасмед“ стартира имплантация на пейсмейкъри...