Всички пациенти със симптоми, не само онкоболните, трябва да имат достъп до такива грижи
в. Доктор/ Тема на броя: Палиативни грижи
26.05.2025г.
Д-р Мая Цакова е началник Отделение по медицинска онкология на МБАЛ „Бургасмед“ от февруари 2025 г. Д-р Цакова притежава над 25-годишен опит в областта на онкологията.
Завършила е Висшия медицински университет – гр. Пловдив през 1994 г. Специалност „Вътрешни болести“ придобива през 2004 г., а диплома по „Онкология“ защитава през 2007г. През 2017 г. получава от УНСС диплома по специалността Здравен мениджмънт, магистър по Публична администрация.
От 1998 г. до 2007 г. е лекар ординатор в областта на химиотерапията в Специализирана болница за лечение на онкологично болни в Пловдив. На същата длъжност е назначена и в София – първо в МБАЛ „Токуда“, а след това в СБАЛОЗС, където стига до завеждащ Отделение по медицинска онкология. От 2016 г. до 2020 г. ръководи отделение в Клиниката по онкология и хематология в МБАЛ „Иван Рилски“, гр. София. Работила е и в рехабилитационнна болница в Бад Вилдунген, Германия като асистент-лекар по онкорехабилитация – от 2020 г. до 2021 г.
Д-р Цакова е преминала курсове по генетика на рака в София, по онкология в Брюксел, Атина и София, по тумори в малкия таз, по гастроинтестинален рак, по рак на гърда, ехография и др. В момента д-р Цакова подготвя докторска дисертация по темата за палиативните грижи за пациенти с онкологично заболяване.
Палиативната медицина, сравнително нова област за България, е много сложна и специфична. Тези, които са готови да се посветят на тази дейност, се нуждаят от специална подготовка, защото говорим за терминално болни пациенти, на които все още може да се помогне. За разлика от други медицински специалности, палиативната медицина не цели да излекува пациента или дори да удължи живота му, просто защото това е невъзможно в този случай. Задачата на палиативната медицина е да облекчи максимално тези пациенти от физически и психически страдания, да направи последните им дни и месеци от живота възможно най-комфортни – добавяйки живот към дните им, но не и дни към живота им. Но, отношението към палиативните грижи, оказва се, не е еднозначно. И това е разбираемо. Да, всички знаем, че човекът е смъртен, че медицината далеч не е всемогъща, но когато става въпрос за семейство, близки, особено за деца, здравият разум е безсилен – сякаш не можем да се примирим с неизбежността да загубим скъп за нас човек, вярваме в чудо до самия край. Но, оказва се, има нещо изключително изненадващо: пациентите, които спират да получават болезнено лечение в терминален стадий и им се предоставят само палиативни грижи, живеят по-дълго от тези, които продължават да получават някаква терапия, въпреки че тя не дава резултати. И така, кое е по-добре – все още да се надяваш на чудо, да осъдиш терминално болен пациент на безсмислено страдание или, осъзнал неизбежното, да го пуснеш да си отиде спокойно? Невъзможно е да си представим по-труден избор. Затова и разговорите по темата за палиативните грижи са толкова деликатни, но в същото време много пациенти и техните семейства разчитат на тази помощ, безсилни да се справят сами у дома. С не леката задача да се посвети на палиативните грижи се е ангажирала д-р Мая Цакова, началник Отделение по медицинска онкология в МБАЛ „Бургасмед“. Разговаряме с нея за проблемите с палиативните грижи в България, нормативните неуредици и трудностите, с които се сблъскват лекарите, решили да предоставят такива грижи на пациентите си.
- Д-р Цакова, кои пациенти с онкологични заболявания у нас най-често имат нужда и търсят палиативни грижи?
- Най-често търсят палиативни грижи тези, които са с напреднало заболяване и в терминален стадий. Първо, нека да уточним, че палиативните грижи трябва да започват още от самото начало, дори и да не се обвързват само и единствено с терминалното състояние на пациента. Защото, под палиативни грижи се разбира облекчаване още на първите симптоми, които те имат. Всъщност, самото понятие „палиатия”, идва от думата „палия” - покривам. И от тук обикновено се обвърза предимно с терминално болни.
И, конкретно на въпроса ви: няма пациент, който да не отговаря за т.нар. палиативно лечение. Същността на съвременния подход към палиативното лечение е, че когато човек има нужда от симптоматично лечение, духовна и емоционална подкрепа, трябва веднага да се започне такава помощ и грижа.
- Кои български пациенти с онкологични заболявания достигат най-често до този терминален стадий?
- Най-честата причина за смърт в онкологията е белодробният карцином. Затова най-често до терминален стадий достигат болните с белодробни карциноми – няма пациент с това онкологично заболяване, който да няма симптоми. В България го откриваме в по-напреднал стадий, рядко – в първи и втори.
При останалите пациенти, дори когато са в по-напреднал стадия, ако, например, червото не е запушено при колоректалния рак или не притиска някаква друга формация в корема, почти няма симптоми.
- Доколко адекватни са грижите от страна на държавата към тези пациенти в България?
- Ако трябва накратко да определя ситуацията, палиативните грижи в България са крайно нужни, но и критично недостатъчни и неадекватни. Има създадена такава клинична пътека №253, която е обвързана единствено и само с онкологични заболявания – пациенти, които са терминално болни и са с очаквана преживяемост 6 месеца, включително и тези, отказали се от активно лечение, но имат оплаквания. Това е абсолютно неадекватно, първо, защото няма как да кажеш, че на един човек му остава да живее още 6 месеца, за да му предоставиш пътека, която е 25 дни в рамките на този период. Те могат да се ползват наведнъж или на части. Почти невъзможно или поне е много трудно да определиш за един човек периода, в който той ще е жив, да кажем. Като цяло, това е напълно неадекватен подход дори и от гледната точка на основната цел на палиативните грижи – облекчаване на симптоми, предоставяне на емоционална и духовна подкрепа. Освен всичко това, трябва да има и сертифициран екип, който да предоставя такава грижа, според изискванията на въпросната клинична пътека. Засега се предлагат само курсове по палиативни грижи, няма го като обособена специалност и студентите по медицина не преминават такова обучение. Това трябва да се промени възможно най-скоро, за да има подготвени лекари по тази специалност. За да подготвя, например, сега екип за оказване на палиативни грижи, трябва включа медицинска сестра и да я обуча как да се грижи за такива пациенти, психолог, диетолог. Трябва да има и духовно лице. Според изискванията за тази пътека трябва да има и анестезиолог, който също да има завършен курс по палиативни грижи. Това вече сме успели да организираме в нашата болница, направили сме го. Но, трябва да си търсим допълнително сега и духовно лице, което почти никъде няма в екипите в България. От тук идва и напълно неадекватното положение: първо, тази клинична пътека е ограничена по времетраене, второ, много трудно се създава такъв екип, трето – трябва да се открие и обособи отделно отделение, оборудвано с нужната апаратура. Допълнително, всичко това е обвързано само с онкологични заболявания. Ако погледнем реално, много хора се нуждаят от палиативни грижи, не само в онкологията. Освен това, работата с онкоболни в терминален стайдий е емоционално тежка. Има пациенти, които са адекватни и те разбират, но има и не малка част от тях, които са с променена психика и съзнание. И в тези случаи трябва да разчитаме на съдействието на близките. В повечето случаи, разбираемо, те не са готови психически да го направят – не могат да приемат мисълта, че ще загубят близък човек.
Отделно, няма изградени екипи за домашна грижа, която да не е само от нас, а и от личните лекари също. Те помагат, колкото могат сега, но вие знаете колко хора обгрижват и в един момент става така, че не могат да покрият очакванията.
- Най-големият страх при онкологично болни пациенти в терминален стадий е справянето с непоносимата болка. Разполага ли съвременната медицина с ефективни лекарства за овладяването й и доколко достъпни са тези медикаменти за българските пациенти?
- За щастие, не при всички онкологично болни пациенти се налага обезболяване. На практика, когато ги установим при самата диагностика или пациентът сподели, че започва някакъв болков синдром, още в самото начало предписваме първо най-леките – нестероидни противовъзпалителни и аналгетици. След това идват опиоидните лекарства. Когато въпреки тази терапия, пациента изпитва болка ( нарича се за по-ясно "пробивна" болка), се включват допълнителни опиодни средства, разработени конкретно – да се приемат лесно, да действат почти мигновено, да покриват епизод от около час, за да не водят до натрупване. Под пробивна болка имам предвид, че когато един човек е на една обезболяваща терапия, в един момент този тип медикаменти вече не са му достатъчни или идва някакъв нов патологичен инцидент, било фрактура, било запушване на орган или съд, например. И тогава се получава ситуация с пробивна болка. В такива моменти трябва да има и лекарства, които да се усвояват бързо и да имат почти моментален ефект. Разполагаме и с такива лекарства за нашите пациенти. Отделно, важно е още в самото начало да се обясни на пациента, че ще трябва постоянно да пие такива медикаменти, по час, не само когато има болка, защото няма как да изчезне причината за нея. Няма как при множествени костни метастази, например, те да изчезнат. И след като видим, че при пациента аналогетици и противовъзпалителни не действат, тогава вече минаваме на леки опиати. Ако и това не подейства, тръгваме към по-силните медикаменти от този клас. Като цяло, в България разполагаме със суплигвални таблетки за пробивна болката, които са бързо действащи. Имаме и лепенки, които действат 72 часа, оксикодон, който е бавно действащ. Разполагаме и с бързо действащи морфинови таблетки. По принцип, избягваме още в началото да предписваме на пациентите инжекции с морфин, например, тъй като той има много кратко действие, отделно води и до пристрастяване. Докато съвременните медикаменти така са направени, че да покриват по-голям диапазон от болката и да не се стига до пробиви, до безпомощно състояние на пациента. Естествено, винаги има и изненади. Тогава вече молим анестезиолозите да помогнат. Те имат най-различни методики за облекчаване на болката: слагат катетри в гръбначния стълб, например, правят се и блокади. Може да бъде направена и лъчетерапия, ако човек е с костна болест, с множество метастази, с болков синдром. Самата химиотерапия също има облекчаващо и обезболяващо действие. Всъщност, индивидуално е при всеки един пациент, но лекарства има. По принцип, има и периоди, в които няма доставка на някои от тези медикаменти, но, като цяло, ние се справяме. Хубаво е да има и кабинети по болката. В тях с овладяване на болката се занимават колеги онколози или анестезиолози.
- На 29 април открихте и училище за пациенти, диагностирани с различни онкологични заболявания. Каква е целта на програмата?
- Целта на програмата е на достъпен език да обясним на хората информативно как се диагностицират и лекуват туморите. От практиката ми с онкологично болни пациенти, знам какво ги вълнува най-много. Най-честите въпроси, които ми задават, са: как ще бъда лекуван, защо ще ме лекувате точно така, има ли алтернативни методики, мога ли да си правя скенер и ЯМР, защо ще ми правите пет скенер, защо ми са назначени точно тази лабораторни изследвания? Отделно, предвиждам да включа и темата за някои от ваксините, като тези за попилома вируса. Ракът на шийката на матката е едно от най-честите заболявания при жените, което се предава по полов път. С прилагането на ваксините, може да се намали драстично броят на хората, които ще се разболеят. Ще направя и отделна тема за храненето, за физиотерапията. Отделно, хората с онкологични заболявания не искат да си нарушават ежедневието си, искат да се чувстват здрави. Затова и се интересуват от въпроси сред които: мога ли да ходя на басейн, да си правя масажи и физиотерапия, защото имат и други оплаквания. И в един момент личните лекари ги пращат при нас, онколозите, да им кажем дали могат да правят това или онова, което няма смисъл, защото си има цяла наука за физиотерапия и рехабилитация на онкологично болни пациенти. И физиотерапевтите, например, знаят какво може и какво не може да се прави при даден онкологично болен пациент. А това много рядко се обяснява.
- Работили сте в рехабилитационна болница като асистент-лекар по онкорехабилитация в Германия. Има ли такава действаща онкорехабилитация и в България?
- Известно ми е само за една програма – „Виктория” която се провежда в гр. Банкя, Баня Карловско и Хисаря и много прилича на германската. По Здравна каса се приемат пациенти, основно с рак на гърдата, които имат следоперативни усложнения, например, лимфедем. В програмата са включени различни методи за рехабилитация. В Германия, например, в тези рехабилитационни центрове програмата продължава един месец и изцяло се поема от здравните им каси. Имаха плуване, йога, психолог и диетолог, който изготвя индивидуалното хранене на всеки един от пациентите. Отделно бяха им направили програма за шведско ходене и обикаляха планината. И всичко това първо минава през онколога, който изготвя програмата. И видях с очите си как тези болни в рамките само на един месец просто смениха цвета на лицето си – изглеждаха съвсем различно. А идваха нещастни, измъчени и изтощени от лечението, със затруднения в ходенето. И това трябва да се направи за всички онкоболни също и в България. След като приключи активното лечение на пациентите – оперативно, химио- и лъчелечение и вече са само на наблюдение от специалист, трябва да се направи такава програма за всички тях.
-----------------
Какво представляват палиативните грижи?
Палиативните грижи са специализирани медицински грижи, които имат за цел да облекчат състоянието и симптомите на пациенти, страдащи от сериозно заболяване, както и да понижат нивата им на стрес.
НЗОК заплаща палиативни грижи за онкологично болни пациенти, които се извършват в лечебно заведение за болнична помощ в рамките на клинична пътека № 253 „Палиативни грижи за болни с онкологични заболявания“. Болничният престой е общо 25 дни в периода на терминалния стадий, в рамките на 6 месеца на онкологичното заболяване. НЗОК заплаща всички разходи на изпълнителите на медицинска помощ по клиничната пътека.
Тази клинична пътека се явява “краен път”, в който завършват всички останали клинични пътеки за онкологични заболявания. Характерът на клиничната пътека за болнични палиативни грижи посочва някои съществени особености при определянето на понятията: „терминално болен“, терминалното състояние и неговата продължителност:
Терминален стадий е периодът, в който независимо от известните и приложени терапевтични действия състоянието на болния се влошава, прогресиращият ход на болестта не може да бъде преустановен и ще доведе до смъртта на болния по-скоро или по-късно, но в рамките на един ограничен период от време. Това е периодът, в който прилаганото активно лечение няма за цел излекуването на болния, а само контрол на болката и другите симптоми, изпитвани от пациента, с цел повишаване на качеството му на живот.
Терминално болен – за пациента има медицинска прогноза, че животът му се очаква да е с продължителност до 6 месеца.
Времетраене на палиативни грижи в терминален стадий – условията, при които всеки пациент с терминално заболяване може да избира и получава палиативни грижи с покритие от здравноосигурителни фондове за период от шест месеца.
Тази клинична пътека изпълнява решение на организационна структура от предхождащи клинични пътеки – това е онкологичният комитет.
За реално осъществяване на прехода от противотуморно лечение към палиативни грижи е необходимо експертно решение, което олицетворява високата отговорност на онкологичния комитет при оценка на пациента, като терминално болен.
Експертно решение за палиативни грижи в терминален стадий – създава се от онкологичен комитет на базата на строги морфологични и клинични индикатори, специфични за конкретното онкологично заболяване, ако специфичните индикатори за конкретното онкологично заболяване не са залегнали в предходни клинични пътеки в сферата на онкологията, както и във всички случаи, когато няма предходна.
Болният има право да определи приоритети в своето лечение и да откаже провеждането на активно противотуморно лечение. Независимо от направения избор, пациентът има право на облекчаване на болката и страданията. Палиативни грижи се прилагат и в случаите, когато болният отказва провеждането на активно лечение.
На базата на “Експертно решение за палиативни грижи в терминален стадий” екипите за болнични палиативни грижи попълват индивидуален план за палиативни грижи.
Страницата подготви Милена ВАСИЛЕВА
Д-р Ива Михова с практика и в Урологичния кабинет на ДКЦ „Бу...
„Бургасмед“ ще проведе безплатно измерване на кръвно наляган...